Artritis reumatoïde

Jacob Jordaens
1593, Antwerpen - 1678, Antwerpen, België

♦ De familie van de schilder ♦

Op dit schilderij presenteert Jordaens zichzelf omringd door zijn huisgenoten.
De schilder zelf staat rechts, met één voet losjes op het dwarshout van een stoel, terwijl zijn hand steun zoekt op de rugleuning.
Met zijn linkerhand houdt hij de hals van de luit vast.
Zijn vrouw, elegant gekleed en met grote kraag, is aan de linkerkant afgebeeld. Ze zit op een lage stoel en haar rechterarm omvat losjes een meisje.
Het kind houdt een mandje bloemen in haar ene, een appel in de andere hand.
In het midden tussen de echtgenoten in, staat een ouder meisje. Hoewel ook zij frontaal is afgebeeld, is ze de enige van het gezelschap dat niet “recht in de lens” kijkt. Dat ouder meisje wordt doorgaans beschouwd als de huismeid.

♦ Diagnose
Belangrijkste verschijnselen:
Bij de huismeid zien we op de rechterhand een synoviale zwelling (gewrichtsslijmvlies) in de gewrichten van de 2de en 3de middelhandsbeentjes. Ook de basis van de linkerduim en beide polsen zijn gezwollen. Polyartritis.
Klinische diagnose: reumatoïde artritis

♦ Defenitie: reumatoïde artritis
Reumatoïde Artritis (RA) is een systemisch auto-immuunziekte, die in alle leeftijdsgroepen voorkomt, maar meestal begint tussen de 40 – 60.
RA komt wel 3x vaker bij vrouwen dan bij mannen voor en dat in alle populaties. Kenmerkend voor beginnende RA zijn morgenstijfheid en zwelling van de kleine handgewrichten en polsen.
In Europa en de VS komt de ziekte voor bij 0.8% van de volwassenen. In landelijke steden in Afrika en Azië komt de ziekte minder voor, maar dat geldt niet voor de stedelijke gebieden.

♦ Bespreking
De handafwijkingen bij de huismeid van Jacob Jordaens staan duidelijk in contrast met haar jonge, frisse uiterlijk.
De handen van de andere figuranten zijn normaal. Het dominerende symptoom bij reumatoïde artritis is een symmetrische gewrichtsaantasting van de perifere kleine gewrichten ter hoogte van de handen en de voeten en van de grote gewrichten, namelijk de knieën en de ellebogen. De gewrichtspijn is van het ontstekingstype met aanzienlijke morgenstijfheid. De pijn is te wijten aan een deegachtige synoviale hypertrofie. Door de gewrichtsvliesontsteking (synovitis) krijgen de vingers een typisch spoelvormig aspect.
Vaak zijn er ook peesschedenontsteking (tenovaginitis) en slijmbeursontsteking (bursitis) aanwezig. Langdurige synovitis geeft aanleiding tot progressieve afbraak van het gewricht met radiologisch aantoonbare gewrichtsspleetvernauwing en erosie van het bot. De gewrichtsdestructie leidt tot gewrichtsinstabiliteit, onvolledige en volledige ontwrichtingen.

Bron: Jan Dequeker
De kunstenaar en de dokter kijken naar schilderijen

♦♦♦ Bacteriele artritis
Behandeling van bacteriële artritis vereist spoed omdat een te laat begonnen behandeling kan leiden tot ernstige beschadiging van het gewricht. De infectie ontstaat in het algemeen hematogeen (90-95%). Het synovium is sterk gevasculariseerd en via de bloedbaan kunnen de bacteriën de gewrichtsholte gemakkelijk bereiken.
Ze kunnen ook direct in het gewricht terechtkomen, bijvoorbeeld via een diepe wond of uit een osteomyelitishaard.
De kans op bacteriële artritis is afhankelijk van risicofactoren, zoals defecten in het fagocytensysteem, verstoorde verdedigingsmechanismen, chronische ernstige ziekten, directe penetratie en gewrichtsbeschadiging en het type bacteriële artritis hangt ermee samen.

Gebruikers van intraveneuze drugs krijgen vaak een septische artritis op een ongebruikelijke plaats (bv een sternoclaviculair of sacro-iliacaal gewricht) en met bacteriën zoals Pseudomonas aeruginosa.
Aseptische artritis, gewrichtstraumata en gewrichtschirurgie zijn belangrijke risicofactoren.

Infecties met Staphylococcus aureus komen verreweg het meest voor, waarbij het percentage infecties met penicilline-resistente stammen flink is gestegen.
Ook worden streptokokkensoorten en gram-negatieve micro-organismen aangetroffen.
Bij zuigelingen en jonge kinderen vindt men vaak artritis veroorzaakt door Haemophilus influenzae.

Vóór het antibioticatijdperk kwam een pneumokokken artritis bij een pneumonie nogal eens voor.
De laatste 20-30 jaar worden artritiden met Gram-negatieve bacteriën, zoals Escherichia coli en Pseudomonas aeruginosa (bij gebruikers van intraveneuze drugs) vaker dan voorheen gezien.
Vaak is de bloedkweek positief. Over het algemeen is de aandoening mono-articulair met een grote voorkeur voor de knie, daarna enkel, pols, schouder en heup.

Infectieuze artritis in een heup ontstaat bijna uitsluitend in een heup met een kunstgewricht.
Bij het ontbreken van direct aanwijsbare oorzaken moet men zoeken naar een focus, zoals wondjes, ingegroeide teennagels enz.

Gonokokkenartritis
Dit is bij patiënten jonger dan 50 jaar de meest voorkomende van alle infectieuze artritiden.
Het betreffen meestal vrouwen; zij zouden vooral rondom de menopauze en gedurende de zwangerschap ontvankelijk zijn voor deze infectie.
Bij slechts een gering percentage van de patiënten kan Neisseria gonorrhoeae uit het gewrichtsvocht gekweekt worden. Dit lukt vaker uit urethra, vagina, cervix, rectum of keel.

Overleg met de bacterioloog is aangewezen om een zo goed mogelijk resultaat van het onderzoek te verkrijgen. Behalve het bestaan van een tenosynovitis bij de artritis (hetgeen de gonokokkenartritis onderscheidt van de ziekte van Reiter), zijn factoren die ons op het spoor van de diagnose kunnen brengen, koorts en huiduitslag gelokaliseerd op de romp of ledematen en bestaande uit een gering aantal niet-jeukende blaasjes, pustels en purpura.

Prodromale verschijnselen, zoals artralgieën, worden voornamelijk in de polsen en vingers waargenomen. Vaak is van patiënten bij wie de bacterie uit het gewrichtsvocht gekweekt wordt, de knie aangetast, en soms de pols of de enkel.

MMIZ
Erasmus MC - Rotterdam

Jan Dequeker
De kunstenaar en de dokter kijken naar schilderijen

Medische Microbiologie & Infectieziekten (MMIZ)
Erasmus MC, Rotterdam

Foto's
Wikipedia
Wikipedia.org